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メディカルレビュー91号
脳動脈瘤 -まとめ-
片田先生: さて、それではストラテジーに移りますが、お話の内容からも理解できますようにモダリティによる特色はかなり明らかであり、それらの使い分け、そして使用状況も比較的理解しやすいかと思います。ただし、現実の臨床の場ではストラテジーといっても各施設によって状況が異なり、いろいろな問題もあるかと思います。土屋先生、使い分けに関して実際のところ問題になる点というのは、どんなことが考えられますでしょうか。
土屋先生: 使い分け以前に、CTにしてもMRIにしても、まだかなり装置間のスペックや、施設間によるばらつきが大きいというのは認めざるを得ないところでして、そこをどうやって均一化し、診断のレベルをある一定のところまで高めていくということが必要だと思いますね。
片田先生: ご指摘のように全部の病院に、たとえばCTならAquilionTMが入っている訳ではなく、MRIにしても中低磁場が入っている施設もかなりありますね。そのように施設によって必ずしも装置性能が均一でないということが、現実として戦略上の大きな問題になっており、それが絵に描いたような使い分けができない一つの原因になっている。あと、装置自体あるいは撮像法自体が日進月歩ですね。土屋先生、そのあたりはどうでしょうか。
土屋先生: 確かに撮像法にしても施設・装置の違いはありますが、以前に比べればかなり均一化されてきているのは間違いないと思います。いろいろなガイドラインを作るという動きもあり、それによりある程度の標準化を図っていく、ある程度経験を持つ者たちがスタンダードを作っていくというような動きは必要ではないかとの考えはあります。
片田先生: 現在、放射線科専門医会が中心になって診断の標準化といいますか、そういったガイドの作成を進めていますけど、脳動脈瘤に関してモダリティの使い分けに異論は無いと考えてよろしいですか?
土屋先生: モダリティの選択としては、片田先生が最初に述べられたようなところでコンセンサスは得られていると思います。
片田先生: 治療が関連してきますと、たとえば3Dアンギオが今のところ一番現実的な手段かと思うのですが、3Dアンギオ自体が今後どのように進歩していってほしいか、山中先生のご希望も含めてお聞かせいただければと思います。
山中先生: すでに試みられているかもしれませんが、フラットパネルディテクタによる3Dアンギオ、私自身はまだ見たことが無いのですが、それによる空間分解能のアップによりどういった画像が得られるのかという点は興味あります。そして、あくまでも侵襲性の無い検査で済めばそれに越したことは無いのは分かるのですが、動脈瘤の治療では血管内治療が外科手術より侵襲が無いと考えられ、進んできているような経過もあります。結局、それは血管撮影という侵襲のある検査手技をやらないといけないわけです。そこで、若い先生たちを育てるということも、実際診療の場にいますと、一人でできることはなかなか限られているものですから、そのあたりのギャップがあるのを常に考えることが多いというのが現状です。血管内治療のような手技が安定してできるようにするため、血管撮影もやらざるを得ないというところも、実際の現場ではあるかと思います。
片田先生: 3Dアンギオもやはり日進月歩ですが、何よりインターベンションのほうが、カテーテルからコイルまで急速に進歩していますね。それによって要求される装置仕様とか、特性なども変わってくる可能性があると思いますが、その辺はいかがでしょうか。
山中先生: それはご指摘のとおりだと思います。コイルも今現在のやり方ではタイトパッキングということですが、それもコイルそのものが変わってきたときには、そんなにたくさん入れなくても比較的安全に治療が可能になる可能性もありますので、そのあたりの進み具合によって、装置が進んで行く方向も変わるかもしれません。
片田先生: というわけで、脳動脈瘤自体のストラテジーとしては、理論的にはかなりはっきりしているが、現実には必ずしもすべてのところで理想通りのストラテジーで行えるわけではないというような感じになりそうです。フロアーに札幌医科大学の田辺先生がお見えでしたよね。田辺先生は脳神経外科の立場で治療もされながら画像診断も積極的にされているのですが、何かご意見がございましたらお願いします。
田辺先生: 札幌医科大学の田辺でございます。私のストラテジーというのは5年前の「臨床放射線」に報告させていただきました通り、MRが第一スクリーニング、CTアンギオがその精査、手術を必要としない例でDSAは行わない。フォローアップはMRが必要なものはMR、CTアンギオが必要なものはCTアンギオで行うということでずっとやっております。一番問題になるのは、動脈瘤の手術を行う時に、パーフォレータがどうなっているかということでして、今のモダリティの中では拡大DSAで3倍拡大から4倍拡大でもしないとパーフォレータを全部出すことができません。われわれはパーフォレータが出る場所というのは分かっていますし、出る方向も分かっていますので、パーフォレータに触らないような方法で手術をやることにしています。そして必ず手術後には内視鏡を使ってパーフォレータの確認を行っています。
それから、先ほどお話がありましたように道内でもまだ各施設でCTアンギオの精度にかなりの差がありますし、残念なことに保険の請求の関係でDSAをやるというところもあり、なかなか統一されておりません。しかし、北海道の施設の中では、さきほど片田先生がお話したようなストラテジーでやっている施設が多くなっています。
あとわれわれが非常に思いますのは、なかなか手術の方向からの画像ができない、作っていただけないのが難点でございまして、脳外科では手術をする医者が直接(3Dの)画像を動かして見る方向を決めて行くのがこれからの方向ではないかと思っています。
片田先生: 田辺先生は、CTアンギオ、MRアンギオだけで血管造影やDSAを行わなくても脳動脈瘤の手術ができるというストラテジーを最初に唱えられた先生です。現在はそのようになってきておりますので、先生の先見性が証明されたと考えられます。
以上で、このセッションは終了とさせていただきます。先生方どうもありがとうございました。
※Aquilionは東芝メディカルシステムズ(株)の商標です。
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